Máte problém?

Užívání alkoholu může mít vliv na vaše zdraví a může také ovlivňovat účinky některých léků, proto považujeme za důležité zeptat se vás na vaše zvyklosti pokud jde o pití alkoholu.

Vaše odpovědi jsou považovány za důvěrné informace, prosíme vás proto o upřímné odpovědi. U každé otázky zaškrtněte možnost, která nejlépe vystihuje vaši odpověď.

Demografické informace

Jsem

Váš věk

Dosažené vzdělání

Jste závislí na alkoholu?

1. Jak často se napijete nějakého alkoholického nápoje?

2. Kolik sklenic alkoholického nápoje si dáte v typický den, kdy něco pijete? (označte počet sklenic alkoholického nápoje)

3. Jak často vypijete šest nebo více sklenic alkoholického nápoje při jedné příležitosti?

4. Jak často během posledního roku jste zjistil/a, že nejste schopen/schopna přestat pít, jakmile začnete?

5. Jak často během posledního roku jste nebyl/a kvůli pití schopen/schopna udělat to, co se od vás normálně očekávalo?

6. Jak často během posledního roku jste se potřeboval/a napít hned ráno, abyste se dostal/a do formy po nadměrném pití předešlý den?

7. Jak často během posledního roku jste měl/a pocit viny nebo výčitek svědomí po pití?

8. Jak často se během posledního roku stalo, že jste si nebyl/a schopen/schopna vzpomenout, co se stalo předešlý den večer, protože jste pil/a?

9. Utrpěl/a jste vy nebo někdo jiný úraz v důsledku vašeho pití?

10. Měl někdo z vašich příbuzných nebo přátel nebo lékař výhrady kvůli vašemu pití nebo Vám doporučoval s pitím přestat?